La néphrolithiase, ou maladie des calculs rénaux, est une affection courante, douloureuse et coûteuse. Chaque année, des milliards de dollars sont dépensés pour des activités liées à la néphrolithiase, la majorité des dépenses étant consacrées au traitement chirurgical des calculs existants. Alors qu’une pierre peut se former en raison de la cristallisation de facteurs lithogènes dans les voies urinaires supérieures, elle peut ensuite se déplacer dans l’uretère et provoquer des coliques néphrétiques. Bien que la néphrolithiase soit rarement mortelle, les patients qui ont eu des coliques néphrétiques rapportent que c’est la pire douleur qu’ils aient jamais ressentie. Les données probantes sur lesquelles fonder les recommandations cliniques ne sont pas aussi solides qu’on le souhaiterait; Néanmoins, la plupart des experts s’accordent à dire que la récurrence de la plupart, sinon de tous les types de calculs peut être évitée grâce à une évaluation minutieuse et à des recommandations ciblées. Le traitement préventif peut durer toute la vie; par conséquent, une compréhension approfondie de cette condition doit éclairer la mise en œuvre d’interventions sur mesure qui sont les plus appropriées et acceptables pour le patient.
Il existe plusieurs types de calculs rénaux. Il est cliniquement important d’identifier le type de calcul, qui éclaire le pronostic et la sélection du schéma préventif optimal. Les calculs d’oxalate de calcium sont les plus courants (~75 % ); viennent ensuite, dans l’ordre, les calculs de phosphate de calcium (~15%), d’acide urique (~8%), de struvite (~1%) et de cystine (<1%). De nombreuses pierres sont un mélange de types de cristaux (par exemple, l’oxalate de calcium et le phosphate de calcium) et contiennent également des protéines dans la matrice de la pierre. Rarement, les calculs sont composés de médicaments, tels que l’acyclovir, l’atazanavir et le triamtérène. Les calculs qui se forment à la suite d’une infection des voies supérieures, s’ils ne sont pas traités de manière appropriée, peuvent avoir des conséquences dévastatrices et entraîner une insuffisance rénale terminale. Il faut envisager d’enseigner aux praticiens des stratégies pour prévenir la récurrence de tous les types de calculs et la morbidité associée.
Facteurs de risque alimentaires
Les patients qui développent des calculs changent souvent leur alimentation ; par conséquent, les études qui évaluent rétrospectivement le régime alimentaire peuvent être entravées par un biais de rappel. Certaines études ont examiné la relation entre le régime alimentaire et les modifications de la composition lithogénique de l’urine, en utilisant souvent une sursaturation calculée. Cependant, la composition de l’urine ne prédit pas parfaitement le risque, et tous les composants qui modifient le risque ne sont pas inclus dans le calcul de la sursaturation. Ainsi, les associations alimentaires sont mieux étudiées par des études prospectives qui examinent la formation réelle de calculs comme résultat. Les facteurs alimentaires associés à un risque accru de néphrolithiase comprennent les protéines animales, l’oxalate, le sodium, le saccharose et le fructose. Les facteurs alimentaires associés à un risque plus faible comprennent le calcium, le potassium et les phytates.
CALCIUM
Le rôle du calcium alimentaire mérite une attention particulière. Bien que dans un passé lointain, le calcium alimentaire ait été soupçonné d’augmenter le risque de calculs lithiasiques, plusieurs études observationnelles prospectives et un essai contrôlé randomisé ont démontré qu’un apport alimentaire élevé en calcium est lié à un risque plus faible de formation de calculs. La réduction du risque associée à un apport plus élevé en calcium peut être due à une réduction de l’absorption intestinale de l’oxalate alimentaire qui se traduit par une diminution de l’oxalate urinaire. Un faible apport en calcium est contre-indiqué car il augmente le risque de formation de calculs et peut contribuer à réduire la densité osseuse chez les formateurs de calculs.
Malgré une biodisponibilité similaire, une supplémentation en calcium peut augmenter le risque de formation de calculs. L’écart entre les risques liés au calcium alimentaire et aux suppléments de calcium peut être dû au moment de l’apport supplémentaire en calcium ou à une consommation totale de calcium plus élevée entraînant une excrétion urinaire de calcium plus élevée.
OXALATE
L’oxalate urinaire est dérivé à la fois de la production endogène et de l’absorption d’oxalate alimentaire. En raison de sa biodisponibilité faible et souvent variable, une grande partie de l’oxalate dans les aliments peut ne pas être facilement absorbée. Cependant, l’absorption peut être plus élevée dans les moules à pierres. Bien que des études observationnelles démontrent que l’oxalate alimentaire n’est qu’un facteur de risque faible pour la formation de calculs, l’oxalate urinaire est un facteur de risque important pour la formation de calculs d’oxalate de calcium, et les efforts pour éviter une consommation élevée d’oxalate devraient donc être bénéfiques.
AUTRES NUTRIMENTS
Plusieurs autres nutriments ont été étudiés et impliqués dans la formation des calculs. Une consommation plus élevée de protéines animales peut entraîner une augmentation de l’excrétion de calcium et d’acide urique ainsi qu’une diminution de l’excrétion urinaire de citrate, ce qui augmente le risque de formation de calculs. Un apport plus élevé en sodium et en saccharose augmente l’excrétion de calcium indépendamment de l’apport en calcium. Un apport plus élevé en potassium diminue l’excrétion de calcium et de nombreux aliments riches en potassium augmentent l’excrétion urinaire de citrate en raison de leur teneur en alcalis. D’autres facteurs alimentaires qui ont été associés de manière incohérente à un risque de calculs plus faible comprennent le magnésium et le phytate.
Les suppléments de vitamine C sont associés à un risque accru de formation de calculs d’oxalate de calcium chez les hommes, probablement en raison de niveaux élevés d’oxalate dans l’urine. Ainsi, il faut conseiller aux mâles formateurs de calculs d’oxalate de calcium d’éviter les suppléments de vitamine C. Bien que des doses élevées de supplémentation en vitamine B6 puissent être bénéfiques chez certains patients atteints d’hyperoxalurie primaire de type 1, le risque n’est pas réduit chez les autres patients.
FLUIDES ET BOISSONS
Le risque de formation de calculs augmente à mesure que le volume d’urine diminue. Lorsque le débit urinaire est <1 L/j, le risque de formation de calculs fait plus que doubler. L’apport hydrique est le principal déterminant du volume d’urine, et l’importance de l’apport hydrique dans la prévention de la formation de calculs a été démontrée dans des études observationnelles et dans un essai contrôlé randomisé. Des études observationnelles ont montré que le café, le thé, la bière, le vin et le jus d’orange sont associés à un risque réduit de formation de calculs. La consommation de boissons sucrées peut augmenter le risque.
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